19 September 2019

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MODULO CONTRATTUALE- 2019

OGGETO: iscrizione alla scuderia CATANIA CORSE

DATI DEL PILOTA

COGNOME_______________________________________NOME________________________________

NATO/A_______________________________________________________IL________/________/______

RESIDENTE A_______________________________________________________PR_________________

VIA____________________________________________________________N°___________CAP.______

C.F.____________________________________________________TEL.___________________________

CELL._____________________________EMAIL______________________________________________

TIPO______________________LIC.__________________________N°________________

RILASCIATA DA__________________________

AUTOVETTURA________________________________________________CLASSE_________________

GRUPPO_____________________CILINDRATA__________________PERIODO(STORICA) ___________

N.B. SE L’AUTOVETTURA E STORICA ALLEGARE COPIA (HTP)
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TASSA ISCRIZIONE €. 100,00
Firma del responsabile presente
Data______________________
____________________________

il Presidente Firma del pilota

MAX LO VERDE _______________________

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